L'assurance santé aux Etats-Unis

A la différence de l'Europe, l'assurance santé (health care coverage) varie énormément d'une personne à l'autre.

Elle est en effet généralement fournie par l'employeur, mais il existe de nombreuses exceptions (certaines entreprises ne couvrent pas les travailleurs à mi-temps, employé à son compte, etc.). Dans ce dernier cas il est conseillé de se trouver une assurance, même minimale (couvrant au minimum un passage aux urgences). En effet, les factures médicale sans assurance grimpent très rapidement dans les milliers de dollars.

Les couvertures médicales ont des coûts, des degrés de couvertures et des listes de praticiens couverts différents (si vous allez chez un praticien en dehors du réseau de votre assurance, la couverture sera moindre).

Pour illustrer, deux exemples de personnes réelles (connues par des membres):

  • Une femme est couverte par un PPO chez Blue Cross / Blue Shield du Massachusetts qu'elle obtient par son employeur. Ayant eu plusieurs tumeurs non cancéreuses, elle a subi quelques opérations et passé des tonnes de CAT scan, PET scan, etc. A part les co-pay ($10-$20 pour chaque visite) elle n'a pas reçu une seule facture.
  • Un propriétaire qui vit uniquement de ses rentes a pris une couverture santé indépendante pas trop chère chez Mid-West National Life. Diagnostiqué d'un cancer, il subit le traitement habituel: scanner, chimiothérapie, etc. Le traitement fonctionne à merveille, mais il se retrouve avec $70000 (oui, soixante-dix mille dollars) de factures non couvertes par son assurance. Sa couverture chez Mid-West ne couvrait en effet que $1000 par traitement chimio ($10500 le traitement) et $1000 par PET scan.
En bref, la couverture santé peut coûter fort cher aux Etats-Unis, mais ne pas en avoir peut coûter encore plus cher. Les factures médicales sont la première raison de banqueroute personnelle aux Etats-Unis.

Différents types d'assurances

HMO (Health Maintenance Organization) & PPO (Prefered Provider Organization) sont deux formes de contrat d'assurance santé généralement offert par un employeur. Un employeur peut proposer soit l'un ou l'autre, ou les deux.

Sous un HMO, l'assureur a négocié un prix de remboursement avantageux avec un réseau de professionnel médicaux. Pour obtenir remboursement, il faut donc rester avec des praticiens qui appartiennent au réseau. De plus, toute visite chez un spécialiste doit être référée par un medecin généraliste (Primary Care Physician) que l'on aura désigné avec l'assureur. L'avantage du HMO est au niveau du coût pour l’assuré, notamment au niveau de la franchise (deductible, voir plus bas) 

Sous un PPO, le réseau de soin est beaucoup plus large, et on peut consulter un spécialiste directement sans passer par un généraliste. Par contre le coût est plus élevé pour l’assuré. 

Si on a le choix entre HMO et PPO, il faut considérer que le réseau HMO est très large, et qu'il est rare de trouver des médecins qui ne sont pas sous HMO. De plus, la "visite" chez le généraliste avant d'aller voir un spécialiste est tout simplement un coup de téléphone a la secrétaire pour demander la référence.

Ce qu'il faut regarder

Toutes les assurances ne se valent pas. Il faut donc toujours regarder ce qui est couvert et ne l'est pas, car les prix peuvent grandement varier d'une assurance à l'autre:

  • copay: ce qu'on paye a chaque fois qu'on va chez le medecin. En général $10-$30 par visite chez le docteur, $50-%150 par visite aux urgences.
  • Out of pocket maximum: le maximum de ce qu'on doit payer de notre poche
  • Deductible: à partir de combien l'assurance commence à rembourser
  • Coverage et exclusions: ce que l'assurance couvre et ne couvre pas
  • Out of network coverage: combien on va débourser si le medecin chez qui n'est pas dans le réseau de son assurance

Ensuite aller sur le site de son medecin et de son hopital favori et regarder si les medecins prennent l'assurance en question.

Si vous (ou un membre de votre famille) êtes déjà malade

Si vous ou un membre de votre famille à été diagnostiqué d'une maladie avant d'être couvert, sachez qu'une assurance a le droit de vous refuser une couverture du fait d'une maladie pre-existante (PAS de cesser une couverture existante).

Seuls 5 états interdisent cette pratique: le Maine, le Massachusetts, le New Jersey, New York et le Vermont. D'autres états ont des programmes pour assurer les personnes à risques (high-risk pools), mais ce n'est pas donné (aller sur naschip.org et cliquer sur "States with pools").

Si vous ne vivez pas dans un de ces états, évitez à tout prix que votre couverture s'arrête. Car retrouver un assureur pourrait être très difficile.

Trouver une assurance santé

Si vous devez vous trouver vous même une couverture médicale (vous êtes à votre compte, au chômage, etc.), il existe plusieurs choix, suivant votre budget et le degré de couverture désiré. Nous conseillons toutefois fortement d'être couvert si vous vous retrouvez aux urgences (une visite aux urgences peut s'élever à plus de $5000 si on vous fait des examens de type scanner ou IRM)

  • Si vous êtes licencié, vous pouvez bénéficier de d'une assurance COBRA à prix réduit pendant une durée limitée. Cherchez cobra health insurance sur Google pour plus de détails.
  • Choisir une assurance privée à bas prix (voir le site du Bureau of Primary Health Care). Bien évidemment elle ne couvrera pas tout, donc il est fortement conseillé de regarder de très près ce qui est couvert.
  • S'acheter un HMO ou une PPO mais c'est hors de prix. Pour une bonne couverture ce sera de l'ordre de $1200 à $1500/mois pour la famille. Le site Web eHealthInsurance permet de comparer les différents plans en ligne. nahu.org et NASRO regroupent également des vendeurs d'assurance.
  • S'inscrire à un cours pas trop prenant dans un Community College et là vous bénéficierez d'une bonne couverture de type HMO en tant qu'étudiants. C'est des 3 solutions la meilleure si l'un d'entre vous a le temps d'aller à un cours par semaine. Attention, il y a des inconvénients. Généralement les soins sont couverts a 80% et il y a un plafond pour l'hôpital. Les assurances varient suivant les universités. Et on ne peut pas toujours aller chez le docteur de son choix.
  • Gateway Plans permet de se couvrir pour une durée allant de 15 jours à 36 mois.
  • Sachez qu'il est impossible de s'acheter une assurance dentaire ou optique seul. Il n'existe que des discount plans où pour environ $100 ou $150 annuels vous bénéficierez de réductions de 20% à 35% sur les actes médicaux. Voir http://www.dentalplans.com. Pour les yeux, le moins cher est d'aller dans la chaîne Lenscrafters où le RV avec un optométriste coûte environ $100.

A noter que les frais de santé sont déductibles si vous êtes à votre compte.

Médicaments

Bien que dans la plupart des cas le remboursement des médicaments est inclus dans le contrat, ce n'est pas systématique, et parfois pris en charge sous un autre contrat (Et pour certaines pauvres âmes, pas du tout). Les médicaments sont aussi soumis a un co-pay, parfois a une franchise. Plusieurs niveau de co-pay peuvent exister en fonction du type de médicament. L'assureur peut exiger qu'un générique soit utilisé plutôt que le médicament de marque. Si le médecin peut exiger que le médicament de marque soit fourni, l'assurance en revanche ne remboursera pas au même niveau.

A noter que la gestion des ordonnances (prescription) est BEAUCOUP plus policée qu'en France. Le pharmacien va en effet garder l'ordonnance et entrer dans le système votre nom, adresse, le nom du docteur qui vous a écrit la prescription ainsi que son numéro de téléphone (ces informations figurent également sur la boite de médicamments qui vous est remise).

 


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